INSCHRIJFFORMULIER MEDJUGORJEBEDEVAART 


30 APRIL T/M 7 MEI 2021 


(Volgens uw paspoort of ID )


VOLLEDIGE NAAM: 

DHR / MEVR: 

STRAAT + NR: 

POSTCODE/ WOONPLAATS: 

GEBOORTEDATUM: 

NATIONALITEIT: 

TELEFOON: 

MOBIEL: 

E-MAIL: 


(Hierna omcirkelen wat u wenst) 

EENPERSOONSKAMER: JA/NEE 

REDEN: 


ANNULERINGSVERZEKERING: JA / NEE 

REISVERZEKERING: JA / NEE 


contactgegevens contactpersoon in geval van nood 

ADRES/TEL:  





BIJZONDERHEDEN: 






EEN IDENTITEITSKAART OF PASPOORT IS VERPLICHT. 

(GELDIGHEID TOT 6 MAANDEN NA VERTREKDATUM)